Avances recientes en el tratamiento de la disfunción eréctil

Resumen

La disfunción eréctil (DE) es una de las afecciones más comunes que afectan a hombres de mediana edad y mayores. Casi todos los médicos de atención primaria, internistas y geriatras serán llamados para controlar esta afección o para hacer derivaciones a urólogos, endocrinólogos y cardiólogos que ayudarán en el tratamiento de la disfunción eréctil. Este artículo discutirá brevemente el diagnóstico y el manejo de la disfunción eréctil. Además, se discutirán los conceptos emergentes en el manejo de la disfunción eréctil, como el uso de testosterona para tratar la disfunción eréctil, el papel del endotelio en hombres con disfunción eréctil y el tratamiento de la pareja del hombre con disfunción eréctil. Finalmente, se discutirán las posibles terapias futuras para la DE.

Introducción

Avances recientes en el tratamiento de la disfunción eréctil

Casi todos los médicos de atención primaria, internistas y geriatras ahora entienden que muchos hombres mayores conservan un interés en la actividad sexual a medida que envejecen. Algunos médicos de atención primaria piensan que la potencia sexual en los hombres mayores es la norma, y que si falta, es "todo en la cabeza". Este punto de vista no ha sido respaldado por la literatura actual. El Estudio de Envejecimiento Masculino de Massachusetts (MMAS) encontró que el 52% de los hombres entre 40 y 70 años informaron tener alguna forma de disfunción eréctil (DE). La realidad es que la disfunción eréctil es una parte natural del envejecimiento y que la prevalencia aumenta con la edad. En el MMAS, encontraron que aproximadamente el 50% de los hombres a los 50 años, el 60% de los hombres a los 60 años y el 70% de los hombres a los 70 años tenían DE. Por lo tanto, casi todos los hombres que viven lo suficiente deberían desarrollar DE. Los mitos que rodean los problemas de impotencia o disfunción eréctil confunden los intentos de los pacientes de recibir tratamiento y los intentos de los médicos de ayudarlos.

Muchos factores pueden contribuir a la disfunción sexual en hombres mayores, incluidas las condiciones físicas y psicológicas, las comorbilidades y los medicamentos utilizados para tratarlas. Los aspectos del estilo de vida y el comportamiento de un hombre que envejece y la deficiencia de andrógenos, que a menudo disminuyen los niveles de testosterona, también pueden afectar la función sexual. Un estudio de hombres entre las edades de 30 y 79 años mostró que el 24% tenía niveles de testosterona por debajo de 300 ng / dL y el 5.6% tenía deficiencia de andrógenos sintomáticos.

El porcentaje de hombres que participan en alguna forma de actividad sexual disminuye del 73% para los hombres de 57 a 64 años al 26% para los hombres de 75 a 85 años. Para algunos hombres, esto constituye un problema, pero para otros no lo es. La etiología de esta disminución en la actividad sexual es multifactorial y se debe en parte al hecho de que la mayoría de las parejas femeninas se someten a la menopausia a los 52 años de edad con una disminución significativa en su libido y deseo de participar en actividades sexuales. Un estudio realizado por Lindau y sus colegas que examinó la sexualidad en los estadounidenses de edad avanzada mostró que el 50% de los hombres en una muestra de probabilidad de más de 3000 adultos estadounidenses informaron al menos un problema sexual molesto y el 33% tenía al menos dos de esos problemas. revise los cambios normales que ocurren con el envejecimiento, los factores que influyen en estos cambios, las variaciones y perspectivas individuales, y las opciones de tratamiento disponibles para la DE y la deficiencia de andrógenos.

Breve historia del tratamiento de la disfunción eréctil

Los tratamientos para la impotencia se discutieron en el texto chino más antiguo, El clásico del emperador amarillo de medicina interna, que describe la medicina tradicional china durante la época del gobierno del Emperador amarillo que terminó alrededor del 2600 a. Uno de los tratamientos para la impotencia discutidos es una poción con 22 ingredientes.

Casi 1000 años después, el papiro egipcio Ebers, un documento médico egipcio que data de 1600 a. C., describe una cura para la impotencia en la que los corazones de cocodrilo bebé se mezclaron con aceite de madera y se aplicaron tópicamente al pene.

En 1973, el Dr. Brantley Scott, del Baylor College of Medicine, informó sobre la prótesis inflable implantable que los urólogos todavía usan en la actualidad.

El gran avance se produjo en 1998 cuando el sildenafil se convirtió en el primer fármaco oral en ser aprobado para tratar la disfunción eréctil. Esto fue seguido por el uso de tadalafilo y vardenafil como medicamentos orales inhibidores de la fosfodiesterasa-5 similares para el tratamiento de la disfunción eréctil en 2003.

Resumen de los cambios fisiológicos y otros factores de riesgo.

Como con la mayoría de los otros sistemas de órganos en el cuerpo humano, los cambios y la pérdida de la función son consecuencia normal del proceso de envejecimiento. Esto también es cierto para el sistema endocrino, específicamente los niveles de producción de testosterona de las células de Leydig del testículo. Acompañando a la disminución de la testosterona hay una disminución en las erecciones que también tiene un componente en la disminución del suministro de sangre al pene, lo que hace que la erección no sea tan frecuente y rígida en comparación con la función eréctil de un hombre joven. Aunque estos cambios en sí mismos no amenazan la vida, pueden afectar la relación de un hombre con su pareja, y también la DE puede ser un presagio de otras afecciones no diagnosticadas, como la enfermedad de las arterias coronarias (CAD), la hipercolesterolemia o la diabetes mellitus.

La DE se define como la incapacidad para lograr una erección completa o la incapacidad para mantener una erección adecuada para la intimidad sexual. Pueden ocurrir otros tipos de disfunción sexual, como la eyaculación precoz y baja libido; Sin embargo, el problema más común y perjudicial en los hombres es la disfunción eréctil. Aunque la mayoría de los hombres experimentarán episodios periódicos de DE, estos episodios tienden a ser más frecuentes con la edad avanzada.

Las afecciones médicas, como la hipertensión, la diabetes mellitus y las enfermedades cardiovasculares (ECV), y las afecciones psicológicas, como la depresión y la ansiedad, también contribuyen a la disfunción sexual en hombres de mediana edad o ancianos. La ECV y la hipertensión causan un estrechamiento y endurecimiento de las arterias, lo que conduce a una reducción del flujo sanguíneo a los cuerpos corporales, que es esencial para lograr una erección. La diabetes es una etiología común de la disfunción sexual, ya que puede afectar tanto los vasos sanguíneos como los nervios que irrigan el pene. Los hombres con diabetes tienen cuatro veces más probabilidades de experimentar disfunción eréctil y, en promedio, la experimentan 15 años antes que los hombres sin diabetes. La obesidad también se correlaciona con el desarrollo de varios tipos de disfunción, incluida una disminución en el deseo sexual y un aumento en los episodios de disfunción eréctil.

Hay cientos de medicamentos que tienen el efecto secundario de la disfunción eréctil y / o disminución de la libido. Los ejemplos de fármacos implicados como causa de DE incluyen hidroclorotiazidas y agentes betabloqueantes. Medicamentos utilizados para tratar la depresión, particularmente los ISRS como citalopram (Celexa), escitalopram (Lexapro), fluoxetina (Prozac, Prozac Weekly, Sarafem), fluvoxamina (Luvox, Luvox CR), paroxetina (Paxil, Paxil CR, Pexeva) y sertralina (Zoloft), también puede contribuir a la disfunción eréctil. Bupropion (Wellbutrin), que tiene un efecto predominante en el bloqueo de la recaptación de dopamina, es un antidepresivo con menor incidencia de DE. Los efectos secundarios de 5ARI que ocurren en menos del 5% de los pacientes pueden incluir ginecomastia, DE, pérdida de la libido y disfunción eyaculatoria.

Los hombres que reciben tratamiento para el cáncer de próstata con tratamientos como la prostatectomía radical, la radioterapia o el uso de agonistas y antagonistas de la hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH) pueden esperar que la DE pueda acompañar estos tratamientos.

Fumar, el uso excesivo de alcohol y drogas ilícitas también están asociados con la disfunción eréctil. Un estudio realizado en 2005 sugiere que la DE no solo es más probable entre los hombres que fumaron en comparación con aquellos que nunca lo hicieron, sino que en los hombres más jóvenes con DE, es muy probable que el tabaquismo sea la causa de su impotencia.

Además, es importante recordar que hay problemas psicógenos como problemas relacionados con el rendimiento, experiencias pasadas traumáticas, problemas de relación, ansiedad, depresión y estrés que ciertamente pueden causar o ser considerados una condición comórbida que contribuye a la DE.

Bullet point: el envejecimiento y las comorbilidades, así como el factor de polifarmacia, influyen enormemente en el desarrollo de la disfunción eréctil.

Papel del endotelio en la disfunción eréctil

El papel del endotelio en la disfunción eréctil se ha observado durante varios años y la superposición de la disfunción eréctil y otras afecciones, especialmente la enfermedad coronaria, ECV, que afecta la función / disfunción endotelial, está claramente presente. Ahora se sabe que la célula endotelial afecta el tono vascular e impacta el proceso de aterosclerosis y afecta la disfunción eréctil, la ECV y la enfermedad vascular periférica.

El papel del endotelio en la función eréctil se hizo más claro con la observación de que el inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5), sildenafil, mejora la función eréctil. La erección ocurre con la liberación de óxido nítrico (NO) de las células endoteliales vasculares. La reducción en la producción de NO en las células endoteliales da como resultado un impacto negativo en los músculos lisos de los cuerpos corporales y produce una menor relajación de las células del músculo liso con una disminución en el suministro de sangre y la DE resultante. Es bien sabido que un fenómeno similar afecta el sistema arterial coronario y produce ECV.

Es importante comprender que la disfunción eréctil está frecuentemente relacionada, si no es que está directamente, con la disfunción endotelial, y que la liberación de NO por la vasculatura de las arterias del pene está directamente relacionada con la función del endotelio sano intacto. Ante la disfunción endotelial, el proceso de erección no ocurre de manera normal.

La asociación de DE, ECV y disfunción endotelial

La patogénesis de la DE orgánica está relacionada con la disfunción del endotelio. Las células endoteliales pueden lesionarse a través de una variedad de mecanismos, la mayoría de los cuales causan estrés oxidativo en los tejidos. Muchas de estas causas de estrés oxidativo están relacionadas con problemas de estilo de vida que conducen a hipertensión, diabetes y dislipidemia. La disfunción de las células endoteliales da como resultado una reducción de la vasorelajación dependiente del endotelio, así como una mayor adhesión de los leucocitos al endotelio. La lesión de las células endoteliales conduce a una variedad de secuelas, que incluyen DE, otros tipos de vasoconstricción, aterosclerosis y formación de trombos.

La asociación de ECV y DE se observó en 1997 cuando se analizaban los resultados del MMAS. En este estudio histórico, 1709 hombres de 40 a 70 años se inscribieron entre 1987 y 1989. Un seguimiento unos 10 años después reveló una relación sorprendente entre la DE y la ECV. En este estudio, quedó claro que los factores de riesgo para la DE eran muy similares a los de la ECV, como la diabetes mellitus, el tabaquismo y la dislipidemia.

Dado que la disfunción endotelial, la ECV y la DE están estrechamente asociadas en los estudios epidemiológicos, la pregunta para los médicos es si recomendar al hombre que se presenta con DE someterse a una evaluación cardiovascular (CV). Claramente, según numerosos estudios, la DE puede considerarse al menos un "marcador" para una posible enfermedad vascular o ECV. En su informe, Vlachopoulos y sus colegas afirman que al hombre que se presenta con DE, el clínico, se le ofrece la oportunidad de intentar mejorar la salud del hombre al abordar la modificación del estilo de vida, y considerar una evaluación vascular adicional debido a la clara relación entre el endotelio disfunción, DE y CVD.

Watts y compañeros de trabajo, en su artículo de revisión, hacen varios puntos sobre este nexo ED / CAD. La disfunción endotelial está presente tanto en CVD como en ED, y está vinculada a través del mecanismo de NO. Los autores señalan que los inhibidores de PDE5 (viagra) mejoran la función endotelial y tienen un efecto saludable tanto en la ECV como en la DE. Tanto la DE como la enfermedad cardíaca responden a modificaciones en el estilo de vida, así como a la manipulación farmacológica. Estos autores también informan que la presencia de disfunción eréctil le da al clínico la oportunidad de evaluar la ECV y la prevención también.

Debido al hecho de que la DE y la ECV comparten muchos de los mismos factores de riesgo, no es sorprendente que haya una alta incidencia de DE en los hombres que presentan ECV. Un estudio de Montorsi et al encontró que la DE estaba presente en aproximadamente el 50% de los pacientes con dolor torácico agudo y CAD confirmada en la angiografía.

Tratamiento farmacológico de la disfunción eréctil

En este estudio, la DE procedió a ECV en casi el 70% de los casos. Del mismo modo, se ha descubierto que muchos hombres con DE tienen ECV preexistentes. Un estudio de Vlachopoulos et al evaluó la incidencia de ECV asintomática en 50 hombres con DE. Estos autores encontraron que el 19% de los hombres con DE tenían ECV asintomática. Del mismo modo, Mulhall y sus colegas encontraron que el 20% de los hombres que se presentaron con DE e insuficiencia vascular en el dúplex del pene tenían ECV asintomática.

Estos hallazgos sugieren que los pacientes que presentan factores de riesgo de DE y CV deben ser evaluados para CVD silenciosa y deben someterse a una evaluación exhaustiva de CV.

Los hombres con DE nueva aparición y sin signos o síntomas de CVD tienen un mayor riesgo de experimentar un evento CV en los siguientes 3-5 años.

Los hombres de 40 años con DE tienen un riesgo 50 veces mayor de ECV y los hombres de 20 y 30 años tienen un riesgo de CV siete veces mayor.

Un metaanálisis de 36 744 hombres con disfunción eréctil en 12 estudios de cohorte prospectivos encontró que la presencia de disfunción eréctil aumentó significativamente el riesgo de ECV, CAD, accidente cerebrovascular y mortalidad por todas las causas, y la presencia de disfunción eréctil fue un factor de riesgo independiente para ECV. Ponholzer et al encontraron que los hombres con disfunción eréctil moderada a severa tenían un riesgo relativo 65% mayor de desarrollar CAD sintomática en comparación con los hombres que no tenían disfunción eréctil.

El ensayo de prevención del cáncer de próstata fue un estudio histórico realizado por Thompson et al que evaluó prospectivamente el tiempo para desarrollar ECV después del diagnóstico de DE. Hubo 4247 hombres sin DE al ingreso al estudio; 2420 desarrolló un incidente de DE (definido como el primer informe de DE de cualquier grado) durante 5 años. Los hombres que desarrollaron DE tenían una probabilidad 1.45 veces mayor de experimentar un evento CV en comparación con los hombres que no desarrollaron DE.

La gravedad de la disfunción eréctil se ha correlacionado con el grado de ECV. Banks et al informaron que el riesgo de futuros eventos CV aumentó progresivamente según la gravedad de la DE. Esto se mostró en hombres con y sin ECV conocida al inicio del estudio y después de controlar los factores de confusión. Solomon y sus colegas encontraron una correlación inversa entre las puntuaciones del índice internacional de la función eréctil (IIEF) y la carga de la placa observada en la angiografía coronaria. Además, Yaman et al demostraron una correlación significativa entre la gravedad de la DE en los cuestionarios IIEF y la calcificación de la arteria coronaria.

Finalmente, el Dr. Montorsi et al encontraron que la DE severa era más común en pacientes con afectación coronaria multivaso en comparación con aquellos con enfermedad de un solo vaso (31% vs 12.5%; p <0.01). También encontraron una relación inversa significativa entre la extensión de las puntuaciones CVD y IIEF.

La función eréctil normal depende de la liberación de NO y de la vasodilatación dependiente del endotelio de las arterias del pene. La hipótesis del "tamaño de la arteria", descrita por primera vez por el Dr. Montorsi, ofrece una explicación de por qué los hombres tienen más probabilidades de desarrollar disfunción eréctil antes de una infarto de miocardio. Se cree que la aterosclerosis afecta a todos los lechos vasculares por igual, pero las arterias más pequeñas tienen más probabilidades de ocluirse que las arterias más grandes. Las arterias del pene son de 1–2 mm, mientras que las arterias coronarias son de 3–4 mm. Por lo tanto, el mismo grado de disfunción endotelial y aterosclerosis es más probable que ocluya el flujo sanguíneo en las arterias del pene en comparación con las arterias coronarias. Por lo tanto, las arterias del pene sirven como un indicador sensible para la CVD posterior. Esta teoría está respaldada por el hecho de que la DE ocurre aproximadamente 3 años antes de los síntomas cardíacos en prácticamente todos los pacientes con síndrome coronario crónico, mientras que los pacientes con síndrome coronario agudo tienen una prevalencia mucho más baja de disfunción sexual.

Bullet point: la relación entre los factores de riesgo de ECV y DE está íntimamente entrelazada, una con la otra. Los médicos deben tener esto en cuenta al aconsejar al hombre con DE.

Testosterona y función eréctil

Entre los fenómenos en el envejecimiento del hombre se encuentran una disminución en la función eréctil y los niveles de testosterona. Además de esto, aumenta el riesgo de ECV, desgaste muscular, disminución de la densidad ósea y la libido, y todos estos factores tienen una interacción con el metabolismo de la testosterona. Los andrógenos juegan un papel clave en el mantenimiento de la función eréctil a través de cuatro mecanismos principales. Se ha demostrado que la privación de andrógenos da como resultado un deterioro de la liberación de NO sintasa, una alteración de la expresión y actividad de PDE5, una función alterada del nervio cavernoso y una contribución a la enfermedad venooclusiva en el pene. El papel de la terapia de reemplazo de testosterona (TRT) como un potencial para mejorar la función eréctil en el hombre con disfunción eréctil sigue siendo un problema para los pacientes y los médicos que se sienten cómodos tratando la deficiencia de andrógenos, que incluyen médicos y especialistas de atención primaria. Se sabe que los andrógenos tienen un impacto significativo en la función de la musculatura lisa dentro del cuerpo esponjoso.

Se ha informado que la TRT aumenta la eficacia de los inhibidores de PDE5 en hombres hipogonadales que toman estas terapias con una respuesta subóptima a los inhibidores de PDE5 solos. Además, los investigadores han demostrado que la TRT en hombres hipogonadales puede mejorar la función eréctil incluso sin el beneficio de los inhibidores de PDE5. Además, las pautas para el manejo de la disfunción eréctil en hombres hipogonadales por la Asociación Europea de Urología recomiendan controlar al hombre a un estado eugonadal antes del inicio de la terapia con inhibidores de PDE5. La medición de testosterona consiste en una muestra de suero que se debe obtener idealmente en la mañana debido a la variación diurna normal de testosterona que está en su punto máximo en la mañana. Dado que la TRT es relativamente segura, y los hombres pueden ver potencialmente una mejora en la función eréctil, parece prudente considerar este problema cuando se presenta con un paciente que padece DE.

Seguridad de TRT

Recientemente, la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) ha emitido un anuncio de seguridad con respecto a la TRT. En parte dice ‘El beneficio y la seguridad de estos medicamentos no se han establecido. También estamos exigiendo a estos fabricantes que agreguen información al etiquetado sobre un posible mayor riesgo de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares en pacientes que toman testosterona ".

En su extensa revisión, Bassil y sus colegas resumen los beneficios y riesgos, con beneficios tales como la mejora de la función sexual, la densidad ósea, la fuerza muscular, la cognición y la mejora general de la calidad de vida. Entre los riesgos que se han sugerido se incluyen la eritrocitosis, la toxicidad hepática, el empeoramiento de la apnea del sueño y la función cardíaca, posiblemente aumentando los síntomas de la hiperplasia prostática benigna (HPB). También señalan que aunque se ha planteado la hipótesis de una posibilidad de estimulación del cáncer de próstata, no existe evidencia científica o clínica de este posible riesgo.

Se ha observado eritrocitosis en hombres con TRT y se debe controlar cada 6–12 meses, según la respuesta de los pacientes a los cambios en los niveles de hematocrito. Para elevaciones leves, la dosis de testosterona se puede disminuir o se puede aumentar el intervalo de uso del medicamento. Con un hematocrito superior al 50%, pueden estar indicadas las decisiones de suspender temporalmente la medicación o la flebotomía periódica.

La toxicidad hepática generalmente se ha asociado con formas orales de TRT, pero no parece ser un riesgo en la inyección o la terapia transdérmica. En pacientes con apnea obstructiva del sueño marcada o insuficiencia cardíaca congestiva grave no tratada, estos problemas deben resolverse antes de iniciar la TRT.

Los médicos deben ser conscientes de estos posibles efectos perjudiciales de la TRT y las posibles contraindicaciones, y prescribir y controlar de manera adecuada, que puede variar de un paciente a otro.

Bullet point: en hombres con disfunción eréctil, evaluar el estado de los andrógenos es una evaluación simple, y la terapia cuando se indica puede ser beneficiosa y, en la mayoría de los hombres, segura.

Opciones de tratamiento actuales

Como es cierto en muchas afecciones médicas, las modificaciones en el estilo de vida, consideradas terapia de primera línea, pueden tener un efecto saludable en el tratamiento de la disfunción eréctil, y se debe alentar a los hombres a realizar los cambios necesarios en beneficio de su función sexual y su salud en general. bien. A pesar de los beneficios de la modificación del comportamiento, los hombres que se presentan con DE quieren que el médico ayude con medidas que pueden tener un impacto inmediato.

Las opciones para el manejo más allá de la modificación del comportamiento incluyen TRT, inhibidores de PDE5, terapia de inyección intracavernosa, dispositivos de constricción de vacío (VCD), supositorios de prostaglandina intrauretral y colocación quirúrgica de una prótesis de pene.

Los inhibidores de PDE5, la terapia primaria de segunda línea, han sido la base del tratamiento de la DE desde el lanzamiento de sildenafil (Viagra) en 1998, con el posterior desarrollo de muchos otros, y aún más en la etapa de desarrollo. Estos medicamentos mejoran la calidad eréctil para la mayoría de los hombres y funcionan al mejorar el flujo sanguíneo en los cuerpos cavernosos. Estos medicamentos generalmente se usan bajo demanda y deben tomarse aproximadamente una hora antes de la intimidad sexual. El tadalafil (Cialis) es de acción prolongada y viene en una preparación diaria, lo que potencialmente elimina la necesidad de "bajo demanda". La dosis diaria de tadalafil, 2.5 a 5 mg / día, también ha sido aprobada por la FDA para el tratamiento de los síntomas de la HPB. Los inhibidores de PDE5 están contraindicados en hombres que toman nitratos, pero por lo demás los inhibidores de PDE5 son muy seguros y efectivos. Cuando los inhibidores de PDE5 se administran conjuntamente con nitratos, es posible la vasodilatación sistémica pronunciada y la hipotensión severa. Muchos pacientes con disfunción eréctil son ancianos y tienen los mismos factores de riesgo que los pacientes con CAD, por lo que estas combinaciones de medicamentos son comúnmente consideradas o encontradas en la práctica clínica.

Es importante que los médicos que recetan estos medicamentos informen al paciente sobre la acción de los medicamentos, especialmente el hecho de que no provocan una erección inmediata y que no provocan una erección sin estimulación sexual. Con frecuencia existe una gran expectativa cuando los hombres comienzan a usar estos medicamentos y es aconsejable moderar su entusiasmo y explicar que no funcionan de inmediato, y que pueden no funcionar siempre, pero también informar al paciente que si estos medicamentos no funcionan, existe Son otras opciones.

Además de los inhibidores de PDE5 y entre las terapias de segunda línea, hay VCD que son cámaras de plástico transparente colocadas sobre el pene, apretadas contra la parte inferior del abdomen con un mecanismo para crear un vacío dentro de la cámara. Esto dirige la sangre al pene. Si se produce una erección adecuada dentro de la cámara, el paciente desliza una pequeña banda de constricción del extremo del VCD y la coloca en la base del pene. No se recomienda una erección más allá de 30 minutos. Estos dispositivos pueden ser un poco engorrosos, pero son muy seguros.

Otra terapia de segunda línea es el uso de alprostadil, ya sea intracavernoso o intrauretral. Hay dos productos disponibles para inyección directa, Caverject (Pfizer) o Edex (Actient). Se usa una aguja pequeña para inyectar el medicamento en la cara lateral del pene a través de una aguja de calibre pequeño.

La respuesta está relacionada con la dosis y generalmente ocurre dentro de los 10-15 minutos, y no requiere estimulación. La preparación intrauretral, supositorio uretral medicado para la erección (MUSE), consiste en una pequeña bolita de droga insertada en el meato uretral. La respuesta también está relacionada con la dosis y su inicio es similar al de las preparaciones cavernosas.

Asesoramiento psicosexual

El asesoramiento psicosexual, o terapia sexual, es una recomendación adecuada, especialmente para los hombres que están experimentando discordia con su pareja, especialmente si el conflicto está relacionado con la disfunción eréctil del hombre. La asesoría generalmente consiste de 5 a 20 sesiones con el asesor. Es nuestra recomendación que los médicos de referencia que tratan a hombres con DE hagan una referencia a un psicoterapeuta o terapeuta sexual certificado por AASECT (Asociación Americana de Educadores, Consejeros y Terapeutas de la Sexualidad) de un educador de sexualidad certificado.

Los estudios han demostrado que para los hombres con disfunción eréctil relacionada con el estrés, cuando la pareja participa en la terapia, el problema se resuelve del 50% al 70% del tiempo. Cuando el hombre debe recibir asesoramiento solo, los resultados son menos exitosos. Es poco probable que el asesoramiento psicosexual sea efectivo si un hombre abandona el tratamiento después de solo una o dos sesiones.

En pacientes que no responden a la terapia de primera o segunda línea, o que no están interesados en las terapias conservadoras, está disponible el implante de prótesis de pene. Los implantes maleables y rígidos estuvieron disponibles durante muchos años, pero en 1973 el mundo de las prótesis de pene dio un gran paso adelante con la llegada del implante inflable de pene. La mayoría de los implantes realizados hoy en día son de la variedad inflable. Los eventos adversos que incluyen mal funcionamiento e infección son poco frecuentes y la satisfacción del paciente es muy alta.

Futuras terapias

En el horizonte está la terapia génica que entregaría genes que producen productos o proteínas que pueden no funcionar correctamente en el tejido del pene de los hombres con DE. El reemplazo de estas proteínas puede mejorar la función eréctil. Los modelos animales experimentales han demostrado una mejora en la función eréctil con la terapia génica. Los estudios en humanos también pueden demostrar el éxito con esta terapia. La terapia génica puede tomar mucho tiempo para la aprobación regulatoria y la aceptación pública.

El primer estudio de células madre para el tratamiento de la disfunción eréctil se publicó en 2004. Este estudio utilizó células madre embrionarias para tratar la disfunción eréctil. En este momento, hay un total de 36 estudios básicos publicados que evalúan la terapia con células madre para la disfunción eréctil, con dos ensayos clínicos. El mecanismo de acción de las células madre es generar angiogénesis con el consiguiente aumento de las células del músculo liso cavernoso dentro de los cuerpos corporales.

Otro posible tratamiento nuevo consiste en litotricia de onda de choque de baja intensidad en el pene. Esto consiste en 1500 descargas dos veces por semana durante 3 a 6 semanas. El propósito es estimular la neovascularización de los cuerpos corporales con una mejora en el flujo sanguíneo del pene y la función endotelial. El uso de la litotricia por ondas de choque de baja intensidad puede convertir los no respondedores del inhibidor PDE5 en respondedores.

Finalmente, hay polímeros liberadores de NO que son capaces de suministrar NO de una manera farmacológicamente útil. Dichos compuestos incluyen compuestos que liberan NO al ser metabolizados y compuestos que liberan NO espontáneamente en solución acuosa. Los estudios iniciales en animales sugieren que las inyecciones cavernosas de polímeros NO pueden mejorar significativamente la función eréctil

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